申请人:
　　受伤害职工:
　　申请人与受伤害职工关系:
　　申请人地址:
　　邮政编码:
　　联系人:
　　联系电话:
　　填表日期:
　　劳动和社会保障部 制
　　填 表 说 明
　　1、用钢笔或签字笔填写，字体要工整清楚。
　　2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
　　3、用人单位职工填写工作岗位(或工种)类别或填写职业类别。
　　4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
　　5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确认时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。
　　6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
　　7、受伤害经过简述，应写清楚事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
　　职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
　　8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
　　9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
　　10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
　　申请人提交下列材料
　　(一)受伤害职工的身份证(复印件);
　　(二)劳动合同文件复印件或其他建立劳动关系的有效证明;
　　(三)医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)及初次治疗病历复印件;
　　(四)属于下列情况应提供相关的证明材料;
　　(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
　　(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
　　(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣布死亡的结论。
　　(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
　　(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
　　(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
　　职工姓名性别出生年月
　　身份证号码
　　工作单位联系电话
　　单位地址邮政编码
　　职业、工种或工作岗位参加工作
　　时 间申请工伤
　　或视同工伤
　　事故时间诊断时间伤害部位
　　或疾病名称
　　接触职业病危害时间接触职业病危害岗位职业病名称
　　家庭详细
　　地 址邮政编码
　　受伤害经过简述(可附页)：
　　受伤害职工或亲属意见：
　　签字：
　　年 月 日
　　用人单位意见：
　　法定代表人签字：
　　印章
　　年 月 日
　　劳动保障行政部门审查资料情况及受理意见：
　　印章
　　年 月 日
　　备注：